據(jù)估計，2015年中國有超過50萬人死于胃癌。我們迫切需要及早診斷，準確分類，尋找新的治療靶點，個性化療法以及胃癌的有效控制策略。隨著美國提出精確醫(yī)學(xué)倡議和癌癥登月計劃，率先開始了對于新型癌癥治療方法的探索，中國在這一方面也逐漸重視起來。

盡管過去幾十年中胃癌的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降，胃癌仍然是全世界第五大最常見的惡性腫瘤和癌癥死亡的第三大原因。僅2012年就有約100萬新病例和723，000例患者死亡，其中近一半發(fā)生在中國。由于人口老齡化程度升高，環(huán)境威脅（例如空氣污染）和不恰當(dāng)?shù)纳罘绞剑ㄈ缏愿腥?，吸煙，飲酒，缺乏運動和高熱量飲食），中國的癌癥死亡率居高不下。根據(jù)全國調(diào)查數(shù)據(jù)，2015年中國新增胃癌病例數(shù)為679，100例，死亡49．8萬例，成為肺癌后第二大癌癥死亡原因。在此，我們總結(jié)了胃癌相關(guān)的公共衛(wèi)生問題和治療方案的現(xiàn)狀，以及政府在對抗胃癌方面的政策。

胃癌的解剖學(xué)、組織學(xué)和分子層面上的分類

前人已經(jīng)建立了基于解剖學(xué)和組織學(xué)標準的幾種胃癌分類方法。在臨床實踐中廣泛接受的Laurén分類將胃癌分為三種亞型：腸型胃癌（良好分化，占總胃癌患者的74％），彌漫性胃癌（未分化，16％）和其他（10％ ）。相比于其他亞型，腸亞型被認為具有更好的預(yù)后。

然而，單獨的胃癌組織學(xué)分類不足以指導(dǎo)我們選擇最佳化療方案。

利用癌癥遺傳學(xué)的相關(guān)知識以及更為先進的基因組測序技術(shù)，多項研究已經(jīng)表明對胃癌進行分子學(xué)分類以用于精準醫(yī)療的潛力。2014年，基于對295例原發(fā)性胃腺癌的遺傳學(xué)，表觀遺傳學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)和組織學(xué)特征的綜合分析，癌癥基因組圖譜（TCGA）項目將分子學(xué)分類引入胃癌分類中（表1），以期根據(jù)個體分子圖譜來有效地促進癌癥的精準治療。

中國的胃癌精準醫(yī)療

2015年3月，中國科學(xué)技術(shù)部啟動了一項全國精準醫(yī)療保健計劃，預(yù)計在未來15年（2016－2030年）將投資92億美元用于國民精準醫(yī)療。短期目標是在最初5年（2016－2020年）中將精準醫(yī)療的概念納入復(fù)雜疾病的標準治療程序中，包括癌癥，代謝疾病、心血管和腦血管疾病。最終目標是提高疾病診斷效率和開發(fā)更精準的靶向治療方法，從而在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域達到更好的效果。共有20家頂級公立癌癥醫(yī)院和第三方醫(yī)學(xué)實驗室被選為試點中心，對癌癥病人進行高通量測序，以鑒定新的生物標志物，最終提供更準確的診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療。預(yù)計這項人口基數(shù)龐大的研究將有助于收集可用于開發(fā)新的治療策略的重要數(shù)據(jù)。

目前，新輔助化療和術(shù)后化療被認為是D2亞組淋巴結(jié)清掃術(shù)后的標準程序，可用于預(yù)測胃癌患者的化學(xué)敏感性，藥物毒性和預(yù)后。為進一步規(guī)范治療，2015年下半年成立了中國精密醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用聯(lián)盟，致力于臨床藥物基因組學(xué)臨床實踐的實施。此外，“中國精神醫(yī)學(xué)藥物手冊”將很快發(fā)布，其中重點關(guān)注藥物基因組學(xué)知識庫——Pharm－GKB中列出的110種藥物類型，手冊中將詳細說明臨床應(yīng)用中的基因檢測標準，包括常規(guī)胃癌檢查。

綜合基因組研究已經(jīng)確立了應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性和局部晚期胃癌分子基礎(chǔ)。中國食品藥物管理局于2012年批準將曲妥珠單抗列為胃癌靶向藥物，目前曲妥珠單抗也是中國唯一的靶向治療HER2陽性胃癌。在13％－16％的中國胃癌患者中存在HER2基因擴增和蛋白質(zhì)過表達的現(xiàn)象，在腸亞型中這樣的患者比例更高，患有這種亞型的患者顯示出良好分化或分化不良的胃癌，而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能說明他們是適合接受曲妥珠單抗治療的候選者。

除了HER2異常，科學(xué)家們在胃癌中也鑒定出了其他分子標志物，為精準醫(yī)療提供了更多的潛在選擇。這些生物標志物包括表皮生長因子受體（EGFR，8％），成纖維細胞生長因子受體2（FGFR2，9％），間充質(zhì)－上皮轉(zhuǎn)換因子（MET）擴增（4％）和V－Ki－Ras2 Kirsten大鼠肉瘤 （KRAS）病毒癌基因同源物擴增（9％）。 最近在中國人群中還發(fā)現(xiàn)了一些新的分子標志物，但仍然需要通過合適的臨床研究進行驗證。

下一代測序也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癌癥醫(yī)院以幫助進行腫瘤分類和指導(dǎo)靶向治療。基因面板，從幾個基因到數(shù)百個基因，可以分析循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），快速冷凍組織或福爾馬林固定并進行石蠟包埋的樣品。因此，晚期胃癌或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的組織可用于尋找有效可行的藥物靶點。ctDNA的分離和測試可以作為術(shù)前風(fēng)險評估和預(yù)后評估的溫和且便利的方法。

大多數(shù)胃癌病例與病原體感染有關(guān)，比如幽門螺桿菌。此外，根據(jù)TCGA的分子學(xué)分類結(jié)果，9％的患者是EB病毒（EBV）陽性，其中22％具有高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。因此，幾乎三分之一的患者表達外源或突變抗原從而引起T細胞免疫。考慮到這一點，KEYNOTE－012試驗（一項利用抗PD1抗體pembrolizumab治療39例PD－L1陽性胃癌患者的多中心1b期研究）的初步成功并不令人驚訝，試驗的結(jié)果表明這個群體中22％的患者對抗體具有陽性反應(yīng)。 這一結(jié)果令人興奮，因為測試的樣本包括來自日本，韓國和臺灣的東亞患者。 如果擴大樣本數(shù)量，對更多的中國患者進行這一試驗，肯定會產(chǎn)生一些有趣的并且有用的數(shù)據(jù)。

在中國實施精準醫(yī)療所面臨的挑戰(zhàn)

在中國，越來越多的醫(yī)生認為我們有必要盡快實施癌癥精準醫(yī)療以提供更好的病人護理服務(wù)。我們需要努力將“組學(xué)信息”轉(zhuǎn)化成臨床數(shù)據(jù)。 實現(xiàn)這一目標所面臨的的挑戰(zhàn)包括對病人組織的質(zhì)量，對生物信息學(xué)功能的更高要求以及如何向患者傳達復(fù)雜的生物學(xué)數(shù)據(jù)。 由于胃癌的異質(zhì)性和缺乏靶向治療方法，需要設(shè)計更多新型的臨床試驗來探索基于不同亞型腫瘤的分子圖譜的治療，例如美國國家癌癥研究所的治療選擇分子分析（NCI－MATCH）精度醫(yī)學(xué)臨床試驗。醫(yī)生和研究人員需要密切合作，推動精準醫(yī)療的應(yīng)用，為中國患者和所有受胃癌影響的患者帶來福音。